ATM. Curso Modular de Articulación Temporomandibular. Enfoque músculo-esquelético, cráneo-mandibular, cráneo-cervical y oclusal

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN

Los campos marcados con asterisco (*) son obligatorios

Nombre (*)

Apellidos (*)

Nª Colegiado (*)

Especialidad (*)

CIF/NIF (*)

Dirección (*)

Código Postal (*) Localidad (*)

País (*)

Télefono (*) Teléfono (2)

e-mail (*)

DATOS DE FACTURACIÓN

Los datos que deseo figuren en la factura son los siguientes:
(Si coinciden con los datos de la inscripción marque esta casilla y no es necesario que rellene los datos otra vez)

Nombre y Apellidos

CIF/NIF

Dirección

Código Postal Localidad

País

TARIFAS MATRÍCULA: 500 euros

Plazas limitadas

Para confirmar su reserva deberá hacer el ingreso de la matrícula en cuenta a Osteoplac Congresos:
SWIFT BBVA ESMMXXX IBAN ES58 0182 0307 1200 1067 8615
(Indique por favor su nombre y apellidos en el concepto)

Envíe el justificante del ingreso al Fax 943 460 947 o al e-mail: congresos@osteoplac.com
Es imprescindible adjuntar nº de colegiado o titulación homologada.

La inscripción se formalizará, una vez se efectúe el pago de la matrícula

He leído y acepto las condiciones de inscripción

Osteoplac, S.L. se reserva el derecho a cualquier cambio, modificación o cancelación del programa de sus cursos y congresos.
En virtud de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos personales que nos facilite quedarán incorporados y serán tratados en los ficheros titularidad de Osteoplac S.L. con la finalidad de mantenerle informado, incluso por medios electrónicos, acerca de los productos y servicios comercializados por Osteoplac S.L. Ponemos en su conocimiento que, como consecuencia de la propia actividad, sus imágenes pueden aparecer en fotografías correspondientes a actividades realizadas por Osteoplac y publicadas en diversos medios o en el espacio web, así como en medios audiovisuales. Le informamos de la posibilidad que tiene de ejercer, en cualquier momento, los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición de sus datos de carácter personal mediante correo electrónico dirigido a osteoplac@osteoplac.com o bien mediante escrito dirigido a Pº Urumea, 3-bajo. 20014 San Sebastián (Spain).